Tic – Psychotherapiepraxis Dr. Niklas Gebele

Toc Toc: Zwänge, Tics & Gruppentherapie

Als Unbeteiligter ist die spanische Komödie Toc Toc, die derzeit bei Netflix zu sehen ist, ziemlich lustig. Allerdings bin mich mir nicht ganz sicher, ob sie von Menschen mit Zwangsstörungen nicht als verletzend empfunden wird. Vielleicht wirkt der Twist (der eigentlich keiner ist) am Ende in wenig in Richtung Empowerment.

In Toc Toc leiden die meisten Protagonist*innen an einer Zwangsstörung und zwar an der Variante, bei der Zwangshandlungen (im Gegensatz zu Zwangsgedanken), sogenannte Zwangsrituale, im Vordergrund stehen (ICD-10: F42.1). Die Störung ist durch die folgenden Kriterien definiert:

Zwangsgedanken und/oder Zwangshandlungen treten über einen Zeitraum von mindestens zwei Wochen an den meisten Tagen auf
Sie werden als Produkte des eigenen Geistes erkannt und nicht als von Personen oder äußeren Einflüssen eingegeben betrachtet
Sie treten wiederholt auf, werden als unangenehm und zumindest teilweise unangemessen erlebt
Der Betroffene versucht, sie zu unterdrücken. Mindestens ein Zwangsgedanke oder eine Zwangshandlung kann nicht erfolgreich unterdrückt werden
Die Zwangshandlung ist an sich nicht angenehm (dies ist zu unterscheiden von einer vorübergehenden Erleichterung von Anspannung oder Angst)
Die Zwangsgedanken oder Zwangshandlungen verursachen Beschwerden oder soziale Probleme

Diese Kriterien treffen auf den Zählzwang, den Waschzwang, den Kontrollzwang, den Ordnungszwang und das Vermeiden von Fugen beim Gehen zu. Von Zwängen zu unterscheiden sind jedoch die sogenannten Tics (ICD-10: F95.1). Tics lassen sich in vokale (Räuspern, Sprechen) und motorische (Zucken, Zwinkern, Gesten) sowie in komplexe (Sprechen, Gesten) und weniger komplexe (Räuspern, Zucken, Zwinkern) Tics einteilen. Gerade die komplexen Tics sind zum Teil nur schwer gegenüber Zwangshandlungen abgrenzen.

Trotz der äußerlichen Ähnlichkeit, unterscheidet sich das innere Erleben der Betroffenen: Der Ausführung von Zwangshandlungen geht eine eher konkrete kognitive (gedankliche) und emotionale Anspannung, bis zu intensiver Angst, voraus, z.B. die Angst vor Kontamination vor einem Waschzwang oder die Phantasie, das Haus könnte abbrennen, vor einem Kontrollzwang, z.B. dem Überprüfen ob der Herd oder das Bügeleisen abgestellt wurden.

Demgegenüber geht Tics eine eher diffuse, stärker körperlich empfundene Anspannung voraus, der, quasi zur Entlastung oder Abreaktion, die unwillkürliche, oft wiederholte Ausführung des Tics folgt.

Die konkreten Tics in Toc Toc sind das Bekreuzigen (die Tatsache, dass es Ana Maria selbst zunächst gar nicht bewusst ist, ist auch eher typisch für einen Tic als einen Zwang), das Wiederholen der letzten Worte anderer (Echolalie) und von sich selbst (Palilalie) und natürlich Federicos Tourette-Syndrom (ICD-10: F95.2), welches die Kombination motorischer (Zwinkern, Zucken) und vokaler Tics darstellt. Letztere müssen nicht obszön sein, noch nicht einmal richtige Worte – aber für Komödien eignet sich diese Variante natürlich am besten und ist deshalb popkulturell recht beliebt.

Damit sind alle Protagonist*innen diagnostiziert – mit Ausnahme der Empfangsdame. Doch auch sie kommt nicht ganz ohne psychische Störung davon, zumindest, wenn man die Nikotinabhängigkeit (ICD-10: F17.2) dazuzählt.

Neben der bunten Symptomatik fällt natürlich der unkonventionelle Behandlungsansatz von Dr. Palomero auf. Im Film mag das lustig sein, in der Realität verbietet sich ein solche Vorgehen aber eindeutig. Jeder Psychotherapeut ist – ebenso wie jeder Arzt – an die Grundsätze der Medizinethik gebunden. Dazu gehört, neben Nicht-Schädigung, Fürsorge und Gerechtigkeit, der Grundsatz der Autonomie der/s Patient*in. Um sich autonom und frei für und auch gegen eine therapeutische Intervention entscheiden zu können, muss die/der Patient*in umfassend, transparent und verständlich über die Methode, deren Wirkungen und Nebenwirkungen sowie mögliche Alternativen aufgeklärt werden. Patient*innen in der Weise zu täuschen, wie es in Toc Toc geschicht ist – unabhängig von den davon erhofften Effekten – unethisch und somit ein Kunstfehler!

Zudem stellt sich die Frage, ob die Täuschung überhaupt notwendig war, oder ob die Beteiligten sich nicht auch nach einer individuellen Aufklärung auf die Gruppentherapie hätten einlassen können. Und, in der Tat, die Gruppentherapie, die in Toc Toc schließlich stattfindet, funktioniert richtig gut. Was keine Überraschung ist, ist Gruppentherapie doch auch in Wirklichkeit ein hoch wirksames, dynamisches, spannendes und oft auch für alle Beteiligten sehr unterhaltsames Verfahren.

Der große Psychotherapeut Irvin D. Yalom hat in seinem Standardwerk über Gruppentherapie deren elf zentrale Wirkfaktoren herausgearbeitet.

Universalität: Betroffene psychischer Krankheiten und emotionaler Probleme haben mitunter den Eindruck, alle anderen würden ihr Leben besser hinbekommen. Auf andere zu treffen, die mit ähnlichen Problemen kämpfen und sich mit diesen auszutauschen, kann eine heilsame Erfahrung sein.
Hoffnung: Andere, die unter ähnlichen Schwierigkeiten leiden, dabei zu beobachten, wie sie Fortschritte machen, lässt Hoffnung auf eigene Heilung entstehen.
Kohäsion: Teil einer Gruppe zu sein, in der man sich wohl, verstanden und zugehörig fühlt, steigert das Selbstwertgefühl und die Selbstwirksamkeitserwartung.
Soziale Kompetenz: Ist eine wichtige Ressource im Umgang mit persönlichen und sozialen Ursachen und Folgen psychischer Krankheit und kann in Gruppentherapien in einem wohlwollenden und sicheren Rahmen gelernt und trainiert werden.
Selbstwert: Als Teil einer Gruppe gerät man automatisch früher oder später in positive besetzte, den Selbstwert steigernde Positionen und Rollen, z.B. der Verständnisvolle, die Erklärerin, die Kämpferin für Gerechtigkeit, der Tröstende usw.
Katharsis: Psychotherapie hat im Allgemeinen den positiven Effekt, Erleichterung und Entlastung dadurch zu erfahren, dass schambesetzte oder unaussprechlich scheinende persönliche Gefühle und Gedanken ausgesprochen und dadurch ihrer negativen Macht beraubt werden. In Gruppentherapien kann dieser Effekt noch dadurch gesteigert werden, dass es mehr Zeugen gibt und diese „echte Menschen“ (im Gegensatz zu Therapeut*innen) sind.
Modelllernen: Jede/r Teilnehmer*in einer Gruppentherapie kann irgendetwas besonders gut oder bringt besondere Eigenschaften mit, welche die anderen von ihr/ihm lernen können.
Interpersonelles Lernen: Chronifizierte interpersonelle Konflikte sind häufig an der Entstehung und Aufrechterhaltung psychischer Krankheiten beteiligt. In einer Gruppe werden sie häufig aktualisiert (z.B.: Wer sich in seinem Leben schnell gekränkt oder vernachlässigt fühlt, wird sich auch in der Gruppe früher oder später so fühlen) und können dadurch unmittelbar bearbeitet werden.
Verarbeitung: Die Verarbeitung von belastenden oder traumatischen Erfahrungen findet in Gruppen nicht nur indirekt durch Darüberreden statt. Vielmehr findet währenddessen unmittelbar eine positive, gleichsam korrigierende Erfahrung von Halt und Verständnis statt, welche die Verarbeitung fördert.
Information: Jede/r Teilnehmer*in bringt eigene Erfahrungen und eigenes Wissen über Krankheit, Heilmethoden, Ressourcen und Strategien mit, von welchen auch die anderen profitieren können.
Existenzielle Erfahrung: Letztlich lässt sich das menschliche Leiden, welche Form es auch immer angenommen hat, auf die existenziellen Belange Freiheit, Tod, Einsamkeit und Sinnsuche zurückführen. Die Erfahrung, auch mit diesen letzten Ängsten nicht alleine, sondern im Gegenteil, gerade durch diese letztgültigen Themen und Fragen mit anderen und im Prinzip mit allen anderen verbunden zu sein, kann ebenfalls heilsam sein.

Der Herr der Ringe: Gollum

Über Gollum wissen wir, von der triologischen Verfilmung des Herrn der Ringe ausgehend, zunächst einmal eines: Er ist getrieben vom Wunsch, den Einen Ring zu besitzen. Dieser Wunsch ist so übermächtig, dass das ganze Leben, die ganze Persönlichkeit Gollums darauf ausgerichtet zu sein scheint. Gollum ist süchtig nach dem Ring.

Die internationale Klassifikation psychischer Krankheiten (ICD-10, WHO, 2010) legt für die Diagnose eines stoffgebundenen Abhängigkeitssyndroms (F19.2) fest, dass mindestens drei der folgenden Kriterien längerfristig erfüllt sein müssen:

Starkes Verlangen oder Zwang, die Substanz zu konsumieren
Verminderte Kontrolle über den Konsum oder erfolglose Versuche, den Substanzkonsum zu verringern oder zu kontrollieren
Körperliches Entzugssyndrom
Toleranzentwicklung: Bei fortgesetztem Konsum derselben Menge treten deutlich geringere Effekte auf
Aufgabe oder Vernachlässigung anderer Interessen. Hoher Zeitaufwand für die Beschaffung und den Konsum der Substanz
Anhaltender Substanzgebrauch trotz schädlicher Folgen

Der „Konsum“ des Ringes besteht für Gollum (und auch die anderen Konsumenten: Isildur, Bilbo, Frodo) im bloßen Besitz (Sauron hingegen scheint eher ein instrumentelles Interesse an der militärischen Macht des Ringes zu haben). Die Benutzung des Ringes und die damit einhergehende Unsichtbarkeit sind offenbar von untergeordneter Bedeutung. In diesem Sinne ist bei Gollum ein starkes, ja übermächtiges Verlangen, sein Suchtmittel zu konsumieren, deutlich festzustellen.

Kontrollverlust über Dauer und Menge des Konsums des Ringes ist dagegen schwer nachzuweisen, da man ihn nur entweder besitzen kann, oder nicht. Jedoch werden wir im Verlauf der Filme Zeuge davon, wie Gollum, um seine aufkeimende Freundschaft zu Frodo zu schützen, zeitweise versucht, gegen seine Sucht anzukämpfen, was, wie wir wissen, letztlich erfolglos bleibt.

Ein körperliches Entzugssyndrom, wie es die meisten psychotropen Substanzen früher oder später mit sich bringen, lässt sich für den Ring nicht feststellen. Der Konsum selbst scheint sich, nebenbei bemerkt, kurzfristig negativ auf die körperliche Gesundheit auszuwirken (Gollum, und im Verlauf der Filme zunehmend auch Frodo, sind in erschreckender physischer Verfassung), langfristig aber das Leben zu verlängern.

Da uns die subjektive Wirkung des Ringes auf seinen Träger nicht wirklich beschrieben wird, ist es schwer, eine mögliche Toleranzentwicklung zu beurteilen. Es finden sich jedoch Hinweise darauf, dass der Besitz des Ringes zunächst mit höchst positiven Gefühlen, die an eine Manie erinnern (Aktivierung, Tollkühnheit, Größenwahn etc.), einhergeht (was vermutlich zum hohen Suchtpotential beiträgt). Vor allem Isildur, aber auch der junge Gollum (der damals noch Smeagol hieß), zeigen diese Symptome. Bei fortgesetztem Konsum (die Dosis des Einen Ringes ist ja, wie gesagt, unveränderbar) scheinen die positiven Gefühle immer mehr abzunehmen und es treten (wie bei vielen euphorisierenden Drogen) zunehmend gereizte und paranoide Stimmungen in den Vordergrund. Somit ist eine gewisse Toleranzentwicklung bzgl. der erwünschten Wirkung festzustellen.

Die Aufgabe anderer Interessen bei hohem Zeitaufwand für die Beschaffung und den Konsum des Suchtmittels können wir bei Gollum im Extrem beobachten: Sein ganzes Leben, all seine Aktivitäten und Anstrengungen, zielen letztlich auf den Besitz des Ringes ab. Davon vermögen ihn auch die beträchtlichen schädlichen Folgen seines Suchtverhaltens nicht abzubringen: Er tötet seinen besten Freund (Beschaffungskriminalität), wird sozial ausgegrenzt, vernachlässigt seine Gesundheit, lebt völlig isoliert in bitterster Armut, wird gefangen, geschlagen und gefoltert und opfert letztlich auch die Aussicht auf einen neuen Freund (Frodo), der ihn und sein Schicksal verstehen und akzeptieren könnte, der Gier nach dem Ring.

Jenseits der, diagnostisch somit gesicherten, Abhängigkeitserkrankung, zeigt Gollum noch weitere Symptome (in welchen er sich von den anderen Ringträgern unterscheidet): Zunächst fällt uns seine bizarre Sprechweise auf. Er spricht von sich in der ersten Person Plural, scheint im Dialog mit seinem „Schatz“ zu stehen, benutzt Neologismen (Hobbitse, Orkse). Außerdem zeigt er seltsame, stereotype Bewegungsmuster und Körperhaltungen (z. B. stundenlanges Sitzen in der Hocke, den Blick in die eigene Handfläche vertieft).

Diese Symptome (die zunächst ein sog. Prodromalstadium darstellen) wachsen sich im weiteren Verlauf zu einer manifesten Psychose aus: Gollum hat optische und akustische Halluzinationen in Form eines bösen Alter-Egos, auf welches er seine süchtigen, brutal-egoistischen Selbstanteile projiziert. Angesichts der jahrelangen Abhängigkeitserkrankung, können wir davon ausgehen, dass es sich um eine Psychotische Störung infolge des Substanzkonsums (ICD-10: F19.5) handelt.

Und als wäre das noch nicht genug, leidet der arme Gollum, ebenfalls infolge des gesundheitlichen Abbaus im Rahmen seiner Sucht, noch an einem chronischen vokalen Tic (ICD-10: F95.1): Seit vielen Jahren muss er mehrmals täglich, unwillkürlich, plötzlich und wiederholt den Laut „Gollum“ ausstoßen, dem er seinen stigmatisierenden Namen verdankt.

In Gollums psychotischer Ich-Spaltung wird das Wesen der Sucht exemplarisch deutlich: Verängstigte, einsame, hilflose Persönlichkeitsanteile (die sich auch später noch Smeagol nennen, was auf dessen prämorbide Persönlichkeitsstruktur verweist) finden in der Sucht eine starke, selbstbewusste, beschützende und versorgende Instanz. Diese ist jedoch trügerisch und kann jederzeit massiv bedrohlich, entwertend und beschuldigend werden, was die ursprünglichen Gefühle von Angst, Einsamkeit und Hilflosigkeit wiederum verstärkt.

Die ganze Figur des Gollum kann somit als Metapher auf den Teufelskreis der Sucht verstanden werden: Zunächst können negative Gefühle kompensatorisch durch angenehmere ersetzt werden. Diesen folgen jedoch irgendwann Scham- und Schuldgefühle. Der daraus entstehende Impuls, sich loszusagen, löst erneut die primären negativen Gefühle aus. Mit jeder Niederlage im Ankämpfen gegen die Sucht, werden Scham und Schuld und der Zweifel daran, das Leben ohne den Suchtstoff bewältigen zu können, stärker.

Wenngleich Gollum dem Ring völlig verfällt und schließlich an seiner Sucht zugrunde geht, scheint, wie bei jedem Suchtmittel, auch das Abhängigkeitspotential des Ringes interpersonell unterschiedlich groß zu sein:

Isildur nutzt den Ring um sich besser und stärker zu fühlen, ähnlich einer Partydroge oder einem Aufputschmittel zur Leistungssteigerung. Sein Risiko, langfristig abhängig zu werden, wäre hoch, fände er nicht im Rausch einen frühen Tod.

Bilbo steckt den jahrzehntelangen Besitz des Ringes offenbar recht unbeschadet weg und kann ihn, trotz zwischenzeitlich beträchtlichen Widerwillens, schließlich abgeben. Danach setzt jedoch ein rapider und stetiger körperlicher Verfall ein. Bilbo erinnert somit an einen Spiegeltrinker, der über lange Zeit konsumiert, ohne dabei vollständig die Kontrolle zu verlieren. Ohne seinen Suchtstoff fällt es ihm allerdings schwer, ein angemessenes Funktionsniveau aufrecht zu erhalten und die körperlichen Langzeitfolgen machen sich umso deutlicher bemerkbar.

Frodo zeigt schon früh süchtige Verhaltensweisen und riskiert im Kampf um den Ring schließlich sogar sein Leben. In seinem Fall liegt folglich ein Schädlicher Gebrauch (ICD-10: F19.1) vor. Als er aber vom Ring befreit ist, kann er dies ohne Entzugssymptome und nennenswerte Folgeschäden aushalten, was dafür spricht, dass eine Abhängigkeit im Entstehen begriffen war, aber durch den erzwungenen Entzug noch abgewendet werden konnte.

Sam schließlich scheint am wenigsten suchtgefährdet: Ihm sind der Ring und dessen Wirkung von Beginn an suspekt und er ist regelrecht erleichtert, ihn wieder loszuwerden. Er trägt den Ring aus Verantwortungsgefühl, ähnlich jemandem, der aus sozialen Beweggründen Drogen konsumiert, vor deren Wirkung er aber eigentlich Angst hat und die ihm auch nicht schmecken. Da der „Gruppenzwang“ zum Tragen des Rings für Sam einmalig bleibt, besteht weiterhin keine Suchtgefahr.

Wer warum wie auf einen Suchtstoff reagiert, ist eine Frage von extremer psycho-physiologischer Komplexität, die auch im Herr der Ringe (in der Realität sowieso) nicht abschließend beantwortet werden kann.

Bemerkenswert ist jedenfalls, dass selbst der schwerst süchtige Gollum, nach Jahrzehnten der Misshandlung und Ausgrenzung, durch ein Bisschen Zuwendung und Mitgefühl von Frodo, zu einem ernsthaften, wenn auch letzten Endes erfolglosen, Versuch, gegen seine Sucht anzukämpfen, befähigt wird.

Wie hätte sein Leben wohl ausgesehen, wenn ihm früher jemand die Hand gereicht hätte?